Ik BeTeken - leer kindertekeningen begrijpen
Home
Aanmelden
Ergotherapie
Verwijzing
Vergoeding
Kwaliteit
NeuroMotorische Rijpheid
ReAttach
Schoolprogramma's
WRITIC
SASS
De Kleurles
Workshops op de praktijk
Tarieven
Over mij
Contact
Zoeken
Aanmeldformulier
Ik heb de algemene voorwaarden gelezen en ga akkoord. *
Ja
Nee
Verklaart u dat beide ouders toestemming geven voor deze aanmelding en de behandeling door de ergotherapeut? *
Ja
Nee
Naam ouder/verzorger *
E-mailadres ouder/verzorger *
Telefoonnummer ouder/verzorger *
Best beschikbare dagen voor contact/intake (we proberen hier waar mogelijk rekening mee te houden) *
maandagochtend
maandagmiddag
dinsdagochtend
dinsdagmiddag
woensdagochtend (standaard voor intakes)
donderdagochtend
Geboortedatum kind *
Voor- en achternaam van het kind *
Adres en huisnummer *
Postcode *
Woonplaats *
Verzekerd bij *
Naam huisarts *
Naam school *
Groep *
Hulpvraag voor (ergo)therapie *
Stuur mij een kopie
Laat dit veld leeg
Verzenden